INCHIESTA SULLA SANITA' AI TEMPI DELL'ORDOLIBERISMO €UROPEO

Pubblichiamo questo post di Sofia che estende i risvolti e le problematiche già evidenziate in questo suo precedente contributo: IL COSTO DELLA SANITA' PRIVATIZZATA. I DIRITTI COSTITUZIONALI DEI CITTADINI...E I SOLITI NOTI.

1) Alcuni dati sulla sanità in Italia.

Nonostante la spesa sanitaria italiana sia assolutamente in linea con quella di altri paesi europei, negli ultimi anni i fondi destinati a sostenerla sono stati oggetto di continui tagli con effetti ormai evidenti sul livello dei servizi assistenziali.

Secondo l’OECD - Rapporto 2014 sui sistemi sanitari  di 40 paesi industrializzati, dati 2012 – (così come emerge anche dai dati ISTAT) in Italia la spesa sanitaria rappresentava il 9.2% del PIL (7,1% la spesa pubblica a cui si aggiunge la spesa sanitaria privata), con dati vicinissimi alla media dei paesi OCSE pari al 9.3% ed ha subito diminuzioni a un tasso pari a -3% in termini reali nel 2013.

Anche la spesa farmaceutica è diminuita ogni anno (a partire dal  2009), con una riduzione di oltre il 6% in termini reali nel 2012. Tra il 2008 e il 2012, la spesa per i farmaci è scesa del 14% in termini reali. E stesso discorso vale per la spesa per il personale sanitario.

2) Il diritto alla salute e in Sistema Sanitario Nazionale.

Prima di qualunque considerazione sui tagli ai fondi regionali e al sistema sanitario (e sugli effetti di questi tagli), di cui si è molto parlato negli ultimi mesi  come se la salute e il diritto alla salute fosse equiparabile a qualunque altra merce in svendita al mercato, occorre invece ricordare che “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” (art. 32 Cost).

Proprio per una migliore attuazione di questo diritto il nostro sistema sanitario è passato da un sistema basato su numerosi "enti mutualistici" o "casse mutue" (dove l’assicurazione sanitaria era finanziata con i contributi versati dai lavoratori e dai loro datori di lavoro e copriva il lavoratore e la sua famiglia e dove il diritto alla tutela della salute era correlato non all'essere cittadino ma all'essere lavoratore con conseguenti casi di mancata copertura) sino ad approdare, con la legge 23 dicembre 1978, n. 833,  all’attuale Servizio sanitario nazionale. Il nostro Servizio Sanitario Nazionale, quindi, è, oggi, un sistema pubblico di carattere universalistico, che garantisce l’assistenza sanitaria a tutti i cittadini (in ossequio all’art. 32 Cost) , finanziato attraverso la fiscalità generale (tasse), le entrate dirette (ticket sanitari) e le prestazioni a pagamento.  

Con il PIANO SANITARIO NAZIONALE approvato dal Parlamento, il ministero definisce degli obiettivi generali da raggiungere per la salute pubblica, l'importo del fondo sanitario, il metodo di ripartizione di tale fondo alle Regioni che, mediante una rete di Aziende Unità Sanitarie Locali (ASL), garantiscono l'attività dei servizi sanitari. Il ministero definisce inoltre i criteri generali per l'erogazione di tali servizi, le linee guida per la formazione e l'aggiornamento di medici, infermieri e tecnici, nonché i sistemi di controllo e verifica dei risultati raggiunti.

3) Gli effetti sul SSN dell'Europa.

Con l’entrata dell’Italia in Europa anche il settore sanitario ha risentito delle istanze comunitarie manifestatesi attraverso i continui richiami alle modifiche strutturali e al raggiungimento dell’efficienza.

Dell’adeguamento a queste istanze o comunque ai principi comunitari (a partire dalla Carta di Lubiana), sono intrise tutte le norme e/o i documenti nazionali, che enunciano l’urgenza  di provvedere alla riforma sanitaria, attraverso azioni:

- che dovrebbero perseguire obiettivi di miglioramento della salute e che la promozione della salute deve costituire un interesse principale dell'intera società (si badi, della società, non delle istituzioni);

- che dovrebbero rispondere ai bisogni dei cittadini tenendo conto, mediante il processo democratico (quale?) delle loro aspettative in materia di salute e di assistenza sanitaria;

- che dovrebbero garantire che l'opinione e le scelte dei cittadini possano esercitare un'influenza decisiva sul modo in cui i servizi sanitari sono strutturati e su come funzionano (peccato che i servizi sono strutturati non in base all’influenza su di essi liberamente esercitata dai cittadini ma sulla base della prioritaria necessità di rispettare il pareggio di bilancio);

- che devono avere quale obiettivo il miglioramento continuo della qualità dei servizi erogati, ivi compreso il rapporto costo-efficacia;

- in base alle quali il finanziamento dei sistemi sanitari dovrebbe permettere che l'assistenza sia erogata a tutti i cittadini “in maniera sostenibile” (?)… che richiede l'utilizzo efficiente delle risorse sanitarie. 

Ed ecco che, proprio in nome di questa efficienza, a partire dalla legge finanziaria 2005 (legge n. 311/2004) sono stati introdotti una serie di adempimenti per le Regioni con un bilancio sanitario in deficit, ossia che presentano un disavanzo di gestione a fronte del quale non siano stati adottati in corso di esercizio i necessari provvedimenti di copertura, ovvero i medesimi non siano risultati sufficienti. In tali ipotesi:

a) il Presidente del Consiglio dei ministri diffida la Regione ad adottare i provvedimenti necessari;

b) all’inerzia della Regione segue che il Presidente della Giunta regionale, in qualità di commissario ad acta, determina il disavanzo di gestione ed adotta i necessari provvedimenti per il ripianamento, ivi inclusi gli aumenti dell'addizionale Irpef e le maggiorazioni dell'aliquota Irap (l'aliquota base IRAP è pari a 3,9%; l'addizionale IRPEF ha una base percentuale pari all'1,23%, ma l'articolo 6, comma 1, del decreto legislativo 68/2011, ha previsto che, a decorrere dal 2012, ciascuna regione a statuto ordinario può con legge, aumentare o diminuire l'aliquota dell'addizionale regionale IRPEF di base fino a un massimo portato al 3,33% dal 2015);

c) in caso di inerzia del commissario ad acta entro il 31 maggio, si applicano comunque, nella misura massima, l'addizionale Irpef e le maggiorazioni dell'aliquota Irap.

d) Scaduto il termine del 31 maggio, i provvedimenti del commissario ad acta non possono più avere ad oggetto l'addizionale e le maggiorazioni d'aliquota delle predette imposte, ma si ha  il blocco automatico del turn over del personale del servizio sanitario regionale per due anni e il divieto di effettuare spese non obbligatorie per il medesimo periodo (tutti gli atti contrari sono nulli).

e) Nel caso di raggiungimento o superamento dello standard dimensionale del disavanzo sanitario strutturale pari al 5%, la regione è obbligata a presentare entro il 10 giugno un piano di rientro di durata non superiore al triennio, elaborato con l’ausilio dell’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) e dell’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali (AGENAS). Il suddetto piano di rientro deve contenere le misure di riequilibrio sia sotto il profilo erogativo dei livelli essenziali di assistenza sia delle misure per garantire l’equilibrio di bilancio sanitario in ciascuno degli anni compresi nel piano stesso, di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento del Servizio sanitario regionale.

f) la Regione, sulla base di questo piano, stipula con i  Ministri della salute e dell'economia e delle finanze un apposito accordo che individui gli interventi necessari per il perseguimento dell'equilibrio economico. Questo piano di rientro,  è valutato dalla Struttura tecnica di monitoraggio (STEM) e dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome  a cui segue l’accertamento di adeguatezza del  Consiglio dei ministri.

g) Se il piano non viene approvato viene nominato il  commissario ad acta per redigere un piano adeguato, vengono sospesi  i trasferimenti erariali a carattere non obbligatorio e, sempre in via automatica, decadono i direttori generali, amministrativi e sanitari degli enti del servizio sanitario regionale, nonché dell’assessorato regionale competente. Con decreto del Presidente del Consiglio dei ministri, sono individuati i trasferimenti erariali a carattere obbligatorio, rimangono in essere inoltre le maggiorazioni dell’aliquota IRAP e dell’addizionale regionale IRPEF.

h) Qualunque norma regionale, "nuova" (proposta in itinere) o già vigente, che sia di ostacolo al raggiungimento degli scopi di cui al piano  deve essere modificata.

i) Solo il raggiungimento anche parziale degli obiettivi previsti nei piani , può comportare la disapplicazione del  blocco dei turn over nel limite del 15 per cento e in correlazione alla necessità di garantire l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza.

l) L’approvazione del piano di rientro,  da parte del Consiglio dei ministri e la sua attuazione costituiscono presupposto per l’accesso al maggior finanziamento (ossia  quote premiali e eventuali ulteriori risorse finanziate dallo Stato non erogate in conseguenza di inadempienze pregresse), di cui  una quota pari al 40 per cento è concessa a seguito dell’approvazione del piano e il  restante 60 per cento è erogato a seguito della verifica positiva dell’attuazione del piano.

4) Gli effetti delle politiche di rigore sui servizi sanitari e sulla crescita.

Ciò detto, le Regioni italiane senza deficit nei conti pubblici della sanità  - nel 2013 - sono state tredici e otto le regioni commissariate a causa del disavanzo.

Qualunque taglio ai fondi per la sanità delle regioni, quindi, avrà effetti gravissimi sulla sanità delle regioni in deficit perché l’applicazione degli strumenti previsti a partire dal 2005 (aumenti IRAP e IRPEF, blocco delle assunzioni ecc.) sarà ancora più stringente e andrà a sommarsi ad ulteriori effetti (diminuzione dei servizi, aumento dei disoccupati, effetti sui consumi, sulla tassazione ecc). 

Ma i medesimi effetti si avranno anche per le regioni non in deficit.

La “Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese 2012 - Il Servizio Sanitario Nazionale” redatta a cura del Ministero della Salute e pubblicata il 24.3.2014 ha esaminato proprio gli effetti ora accennati. 

La Relazione, più precisamente ha esaminato gli effetti dei vari interventi correttivi normativi, tra cui il decreto-legge 6 luglio 2012, n.95 (spending review), sulla spesa sanitaria, mostrando come questi hanno inciso particolarmente sui fattori di produzione, quali personale e beni e servizi, e sul settore della farmaceutica convenzionata ed ospedaliera:
"Dall'esame dei dati di spesa riferiti agli anni 2009-2012 e dalla variazione percentuale annua registrata dagli stessi, si evince chiaramente come le misure di contenimento messe in campo sia a livello nazionale (es.ulteriore blocco dei contratti collettivi nazionali di lavoro per la validità di un triennio con decorrenza anno 2010, interventi in materia di farmaci ecc.) sia a livello regionale, per effetto delle misure messe in atto per l‟attuazione dei piani di rientro e dei programmi operativi (es. accreditamento degli operatori privati con l‟assegnazione di tetti di spesa e attribuzione di budget, riorganizzazione della rete ospedaliera ecc.) abbiano posto un forte freno alla crescita."

I diversi interventi normativi, ad esempio, hanno determinato un  costante contenimento dei costi per il personale che è la risorsa centrale per la funzionalità del sistema e  costa il 36% circa della spesa corrente SSN.

L’Italia si colloca sotto la media OCSE sia per il numero di infermieri, 6.4 ogni mille abitanti, contro gli 8.8 della media OCSE, che per il numero di posti letto in ospedale, con "picchi" dove ci attestiamo su una media di 3.4 per mille abitanti contro i 4.8 della media OCSE (quest’ultimo dato mostra in particolare una netta diminuzione dei posti letto italiani che solo 12 anni fa erano 4.7 ogni mille abitanti). 
C'è una carenza di circa 60mila infermieri che, dopo la fase di tagli e razionalizzazioni, ha subito una grande contrazione: tutte le uscite sono sostituite in maniera minimale e, nelle Regioni con i piani di rientro, le sostituzioni non ci sono. In questo modo, non solo la professione infermieristica ha diminuito la sua presenza effettiva, ma sta anche invecchiando sempre di più. Quindi: infermieri più anziani, più stanchi, frustrati e demotivati, spesso utilizzati per mansioni non proprie alla loro professione. A cui si affianca anche l’impossibilità di assunzione di operatori di supporto (non laureati).

La Corte dei conti, inoltre, ha evidenziato anche un altro aspetto interessante e cioè che la maggior parte dell’indebitamento complessivo degli enti del SSN è verso i fornitori. Il mancato pagamento o il notevole ritardo dei fornitori provoca effetti sulle aziende private (riduzione della produzione, licenziamento dipendenti, chiusura imprese, mancati o ridotti investimenti in ricerca e tecnologia…) che si ripercuotono sul sistema economico generale, sui consumi e, conseguentemente, sulle entrate fiscali.

La spending review (proiettata nel d.l. n.95/2012 che aveva mod. il primo internveto del d.l. n.98/2011)ha determinato comunque una riduzione dei corrispettivi e dei volumi d‟acquisto di beni e servizi, inizialmente del 5% e del 10% a decorrere dal 1° gennaio 2013.

Le aziende sanitarie, inoltre, sono tenute ad una rinegoziazione dei contratti per acquisti di beni e servizi qualora i prezzi unitari siano superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall'Osservatorio per i contratti (istituito in seno all’AVCP, autorità ora soppressa e incorporata nell'Anticorruzione) ed eventualmente a recedere dai contratti stessi, qualora il fornitore non si adegui al prezzo di riferimento. Il livello della spesa farmaceutica convenzionata registrato dall’aggregato nell’anno 2012 è diminuito dell' 8,6% ciò anche a causa  dell’incremento della compartecipazione alla spesa da parte del cittadino a seguito dell’aumento della misura dei ticket in molte Regioni.

Conseguentemente ai tagli, nella maggior parte delle Regioni, risulta carente l’assistenza territoriale sia in  regime residenziale e semiresidenziale che in regime domiciliare.  

Il totale ricoveri per la riabilitazione ospedaliera nel 2012 mostra una riduzione del 2,2% rispetto al 2011, cosi come le giornate di degenza (-1,6%).

A partire dal 2012, inoltre, è stato modificato anche il sistema di ripartizione del finanziamento  statale tra le regioni (mentre prima avveniva  sulla base della popolazione residente, con  il D.Lgs. 68/2011, avviene sulla base dei costi medi pro-capite individuati in riferimento a tre regioni benchmark selezionate).

Gli effetti complessivi di queste manovre sono evidenti. L'andamento dei risultati di esercizio rileva un'inversione di tendenza dal 2001 al 2012, registrando una crescita media annua nel periodo 2001-2006 del + 15,39%, a -8,87% nel periodo 2007-2009 a - 31,54% nel periodo 2010-2012.

Eppure, nonostante tutto quanto su esposto, è ormai confermato l’ulteriore taglio ai fondi per la sanità pari a 1,5 miliardi. Gli altri tagli previsti dalla legge di stabilità a carico delle Regioni dovrebbero invece toccare per "400 milioni il trasporto pubblico locale e per 1,5 miliardi la riduzione di beni e servizi intermedi e la farmaceutica”. Alle proteste dei Presidenti delle Regioni, il presidente del Consiglio risponde via Twitter: «Comincino dai loro sprechi anziché minacciare di alzare le tasse #no alibi».«Se vogliamo ridurre le tasse, tutti devono ridurre spese e proteste» . 

Ma è ovvio che i problemi di deficit non si risolvono più con i tagli agli sprechi.

“Questo orientamento – ha detto l’assessore alla sanità della Regione Veneto – è inaccettabile per chi ha già realizzato politiche sanitarie regionali di razionalizzazione, per chi ha una centrale unica di acquisti, per chi ha già ha attuato un’anatomia patologica per provincia e ridotto i primariati. Credo che a questo punto sia palese la volontà del governo di andare verso le assicurazioni private. Allora a questo punto basta cambiare l’articolo 32 della Costituzione e dire che non c’è più il sistema universalistico in Italia, dimenticando che il nostro è il sistema meno costoso a livello europeo e il terzo meno costoso a livello mondiale” .

5) Alcune osservazioni su una politica fiscale che qualifica la spesa pubblica come "spreco presuntivo" e le strutture del SSN come "imprese".

Ora, non è che si vuole mettere in discussione la necessità di dover riorganizzare il sistema della spesa sanitaria ed eventualmente eliminare disfunzioni e/o sprechi laddove sussistano. 

Pare anche evidente, però, che l’idea che domina la normativa sopra vista sul rientro del deficit sanitario, così come le spending review è  che le ASL siano equiparabili a imprese e come tali vadano gestite. 

Quando invece le Regioni (quali amministrazioni pubbliche), attraverso le proprie articolazioni territoriali, offrono, e anzi devono garantire, un servizio pubblico fondamentale, devono assicurare a tutti l’assistenza e la salvaguardia del diritto alla salute per la cui realizzazione è necessaria spesa pubblica che mai può essere considerata “spreco”. 

Il fatto stesso che a richiedere questi servizi siano “malati” o “persone con problemi di salute” richiederebbe qualche maggiore attenzione, senza contare che assicurare la salute dei propri cittadini (soprattutto a livello di prevenzione) produce effetti riflessi su molteplici altri aspetti della vita sociale e su altri settori assistenziali pubblici, così come gli investimenti pubblici nella sanità (così come negli altri settori), producono effetti anche in questo caso riflessi e trasversali su occupazione, consumi, crescita, entrate fiscali.

I tagli disposti dalla legge di stabilità, quindi, vanno ad incidere pesantemente su tutte le regioni, ma in particolar modo su quelle già in disavanzo e assoggettate ai piani di rientro nei termini e con le modalità che sopra si sono visti. Alle regioni commissariate o in deficit, quindi, vengono bloccati i finanziamenti e solo se i conti mostrano segni di miglioramento in conseguenza dei piani di rientro, ottengono fondi (comunque soggetti a costanti riduzioni) in misura graduata ai risultati. 

I tagli, ovviamente, comportano inevitabilmente riduzioni dei servizi sanitari o aumento del costo di quegli stessi servizi a carico dei cittadini. Il taglio dei servizi determina, a sua volta, tagli al personale medico ed infermieristico, con conseguenti effetti sulla disoccupazione e sulla crescita. L’aumento del numero dei disoccupati incide su consumi ed entrate fiscali.

La Corte dei Conti ha già confermato l'effetto dell’incremento dei ticket sanitari, con un aggravio di spesa a carico dei cittadini (nel 2013 i cittadini hanno pagato il 25% in più rispetto al 2010), a fronte di una spesa complessiva che ha continuato a ridursi (-0,3 % in termini reali). 

Considerando la crescente onerosità della compartecipazione del cittadino ci si avvicina alla “indifferenza” tra il ricorso alle strutture private e quelle pubbliche tant’è che la Corte dei Conti nel Patto di Stabilità suggerisce la introduzione di alcune misure di “calmiere”, da una maggiore tutela dei nuclei familiari a nuovi indicatori per esenzioni e tetti di spesa oltre i quali le prestazioni sono gratuite per gli esenti per patologia.

Secondo poi la ricerca di Rbm Salute-Censis «Costruire la sanità integrativa», promossa in collaborazione con Previmedical, presentata al IV «Welfare Day» viene evidenziata una fuga nel privato per accorciare i tempi.

La spesa sanitaria privata degli italiani è pari a 26,9 miliardi di euro nel 2013 ed è aumentata del 3 per cento, in termini reali, rispetto al 2007. Sostanzialmente il cittadino paga di tasca propria quello che il sistema pubblico non è più in grado di garantire. Gli italiani sono costretti a scegliere le prestazioni sanitarie da fare subito a pagamento e quelle da rinviare oppure da non fare.

Così, crolla il ricorso al dentista a pagamento (oltre un milione di visite in meno tra il 2005 e il 2012), ma nello stesso periodo aumentano gli italiani che pagano per intero gli esami del sangue (+74 per cento) e gli accertamenti diagnostici (+19 per cento).  

La 17° edizione del Rapporto PIT Salute “(Sanità) in cerca di cura”, presentato il 30.9.14 a Roma dal Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva, conferma che “le difficoltà economiche, i costi crescenti dei servizi sanitari e le difficoltà di accesso spingono i cittadini a rinunciare alle cure e sacrificare la propria salute”a causa delle difficoltà di accesso alle prestazioni sanitarie, determinata da liste d’attesa troppo lunghe (il termine più breve è di 6 mesi per visita oncologica a 2 anni per intervento all’ernia iatale),ticket troppo costosi e dall’intramoenia insostenibile. Così come conferma l’aumento della spesa sanitaria nel settore privato.  

6) Le conseguenze sula spesa e sul reddito disponibile delle famiglie delle politiche di austerità relative al welfare sanitario (e non solo).

Ovviamente la conseguenza immediata del ricorso al settore privato, sia con pagamenti diretti dei servizi sanitari, sia con ricorso alle assicurazioni private è l’aumento dei costi. In base ai dati raccolti dalla survey annuale di Towers Watson tra le compagnie assicurative, nel 2014 i costi delle coperture sanitarie sono ovunque in aumento.

Inutile dire che le compagnie assicurative giustificano ciò con l’aumento dei sinistri da malattie cardiovascolari e da tumori (non viene considerato, ovviamente, il ruolo della prevenzione, oggi praticamente impossibile da attuare a causa dei tagli), dal numero eccessivo di prescrizioni da parte dei medici e da comportamenti poco salutari da parte degli individui.

Certo è che il numero famiglie italiane che acquistano una polizza sanitaria (ad esempio dal 2008 al 2010, le sono passate dal 5% al 5,5%) è in costante aumento. E si tratta di un dato allarmante alla luce del fatto che, parallelamente allo smantellamento del sistema sanitario nazionale per la mancanza di risorse economiche,  le continue politiche di deflazione salariale faranno aumentare anche il numero di famiglie o di cittadini che queste assicurazioni sanitarie non se le potranno permettere.

E, ovviamente, di fronte a questo stato di cose, l’unica operazione che si limitano a fare i media, è quella di dare la colpa agli sprechi, e di screditare il sistema sanitario pubblico attraverso i molteplici articoli su casi di mala sanità, senza mai un solo accenno a medici che lavorano in condizioni di precarietà per anni e in strutture che spesso mancano di dotazioni e strumenti che sono essenziali non solo per il benessere dei pazienti, ma per la salute e l’incolumità degli stessi  medici e infermieri.